/pieczęć wnioskodawcy/						           Sadowne, dnia ..............................

Wójt Gminy Sadowne
                                                                                   ul. Kościuszki 3 
                                                                                   07-140 Sadowne
								
WNIOSEK 
o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania 
zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

1. Dane przedsiębiorcy: 

a)  imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy: ………………………………………………...………………….........................................................................................................................................................................................................................................................
	
b) adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy: ………………………………...…………………………...............................................................................
.......................................................................................................................................................................................

c) numer identyfikacji podatkowej (NIP): 

………………………………………………………………………….......................................................
	
2. Przedmiot i obszar działalności: 
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

3. Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem: 

a) baza transportowa (podać lokalizację i opis terenu, tytuł  prawny, uzbrojenie terenu):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................

b) wyposażenie techniczne bazy transportowej (podać miejsca postojowe z punktem napraw, miejsce do mycia pojazdów):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................

c) posiadane pojazdy asenizacyjne (podać typ samochodów, ich markę, nr rejestracyjny, formę władania, miejsce garażowania, miejsce mycia i dezynfekcji, oznakowanie pojazdów):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………….............................................................................................................................................
4. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem (w tym zabiegi sanitarne i porządkowe związane ze świadczeniem usług): ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................    

6. Termin podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzony czas jej prowadzenia:  ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
									
........................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
  	do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem
  	 imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)

Załączniki: 
1) zaświadczenie/oświadczenie (*) o braku zaległości podatkowych,
2) zaświadczenie/oświadczenie (*) o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne 
    lub społeczne,
3) udokumentowanie gotowości odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną,
4) oryginał lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty opłaty skarbowej; dowodem zapłaty jest też
    wydruk potwierdzający dokonanie operacji bankowej.

(*) niepotrzebne skreślić

Uwaga: zaświadczenia  wymienione w pkt 1 i 2 powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku.									

Podstawa prawna:
- ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. 2005 r. Nr 236, poz. 2008, z późn.  zm.), 
   - rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 14 marca 2012r.. w sprawie szczegółowego sposobu określania wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych		
  - uchwała nr XXXVII/177/2010 Rady Gminy Sadowne z dnia 26 marca 2010r. w sprawie określenia wymagań jakie powinien spełniać przedsiębiorca posiadający lub ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości i opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych (Dz. Urz. Woj. Mazowieckiego z 2011 r. Nr 179, poz. 5538) 
  - opłata skarbowa od zezwolenia wynosi 107 zł (część III ust. 42  załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej – Dz. U. Nr 225, poz. 1635, z późn. zm.).

		      				
…………………………, dnia....................................

…………………………………	

…………………………………	
(imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy)
…………………………………

…………………………………
(adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy) 

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:
1)	nie posiadam zaległości podatkowych;
2)	nie posiadam zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………………
 (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
  do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem
   imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)